Incidencia actual de la obesidad en las enfermedades cardiovasculares

Obesity is a chronic multifactorial disease, it constitutes an important health problem all over the world, with cardiovascular risk associated and increased morbidity and mortality, likewise is alterate of quality of life whose suffer. Actually, overweighted and obese are now considered to be as important as other classic risk factors related to heart disease such as dyslipidemia, arterial hypertension, diabetes, inflammatory markers and prothrombotic state. Fatty tissue not only acts as stores of fat molecules but synthesizes and releases hormones to the blood which are related to the metabolism of basic food molecules and regulation of food intake. Weight loss can prevent acute progression of atherosclerotic plaque and coronary events in obese subjects. The objectives of the present review summarize the obesity, incidence in the cardiovascular diseases, and the diagnostic, clasification and adequeated management. It is concluded that the diagnostic of obesity included meditions of total content and distribution of corporal grease and the changes of life style that promuve equilibrate diet and regular physical excercises are a principal measure in the treatment of the obesity and its comorbilities associated. INTRODUCCIÓN En la actualidad, la obesidad constituye uno de los problemas más importantes de salud pública en el mundo, dada su magnitud, la rapidez de su incremento y el efecto negativo que ejerce sobre la calidad de vida de las personas que la padecen. La importancia del sobrepeso y la obesidad estriba en que son factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles y en que aumentan significativamente el riesgo de muerte prematura y el uso de los servicios de salud. La obesidad es una enfermedad sistémica, crónica y multicausal, no exclusiva de los países desarrollados, que involucra a todos los grupos de edad, de las distintas etnias y de todas las clases sociales. Esta enfermedad ha alcanzado proporciones epidémicas, de ahí que la Organización Mundial de la Salud (OMS) la haya denominado “la epidemia del siglo XXI”, Se calcula que cada año mueren 2,6 millones de personas a causa de la obesidad o el sobrepeso y que en este año 2015 habrá aproximadamente 2 300 000 adultos con sobrepeso, más de 700 millones con obesidad y más de 42 millones de niños menores de cinco años obesos o con sobrepeso. Julio César Fernández-Travieso Centro de Productos Naturales, Centro Nacional de Investigaciones Científicas, Avenida 25 y 158, Playa, Apartado Postal 6414, La Habana, [email protected] Revista CENIC Ciencias Biológicas, Vol. 47, No. 1, pp.1-11, enero-mayo, 2016. 2 La obesidad tiene un origen multifactorial en el que se involucran la susceptibilidad genética, los estilos de vida y el entorno, con influencia de diversos determinantes subyacentes como la condición económica, la educación, la cultura, la urbanización y las condiciones sociopolíticas. Se estima que en la mayoría de los países la obesidad es responsable de 1 a 3 % de los gastos de atención médica, proporción que aumentará en los próximos años debido a las enfermedades relacionadas con esta. Estudios epidemiológicos han demostrado que la obesidad es un factor de riesgo mayor de enfermedades cardiovasculares, incluidas la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardiaca, la fibrilación auricular, las arritmias ventriculares y la muerte súbita. La obesidad, especialmente la de distribución central, supone un incremento importante de morbilidad por su asociación con enfermedades que afectan a la mayoría de los sistemas del organismo (hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad coronaria, ictus, patología biliar, síndrome de apnea obstructiva del sueño, reflujo gastroesofágico, hígado graso no asociado a alcoholismo, inflamación subclínica, disfunción endotelial, osteoartropatía y ciertos tipos de cáncer). La relación entre la obesidad central y la enfermedad cardiovascular es compleja, ya que algunos la consideran una relación indirecta mediada por otras patologías asociadas (diabetes mellitus, hipertensión arterial y dislipidemia). Sin embargo, otros plantean que la obesidad constituye un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular. En este trabajo abordaremos y discutiremos los aspectos fundamentales de la fisiopatología de la obesidad y su relación con la enfermedad cardiovascular, su diagnóstico, clasificación, así como su manejo, el cual en la actualidad constituye un reto, ya que los cambios de estilos de vida o los agentes farmacológicos tienen un efecto modesto en la pérdida de peso y no previenen la recurrencia de eventos. Fisiopatología de la obesidad y su relación con la enfermedad cardiovascular La obesidad y la aterosclerosis son dos procesos multifactoriales que explican, en parte, la mayor morbimortalidad cardiovascular del obeso, se acompaña de un riesgo cardiovascular elevado por la coexistencia de otros factores de riesgo como dislipidemia, hipertensión arterial, insulinoresistencia y diabetes mellitus. De hecho, estos factores de riesgo están íntimamente ligados a un exceso de tejido adiposo y, más específicamente, a la distribución abdominal de la grasa corporal. La actividad metabólica de la grasa intraabdominal causa liberación de ácidos grasos libres, que drenan directamente al hígado a través del sistema venoso portal, dificultando el metabolismo hepático de la insulina y potenciando la hiperinsulinemia y la resistencia insulínica. El nexo de unión entre la obesidad y otros factores de riesgo cardiovasculares es la resistencia insulínica, las personas obesas presentan insulinoresistencia con incremento compensador, en las fases iniciales, de la secreción de insulina. La hiperinsulinemia se debe también a una disminución de la sensibilidad y captación hepática de la hormona debido a un aumento en el flujo portal de ácidos grasos libres. La hiperinsulinemia participa también en la regulación del metabolismo de las hormonas sexuales en los hombres obesos, y en las mujeres produce un aumento de la actividad del citocromo P450 17α a nivel ovárico con aumento de la síntesis de andrógenos ováricos (testosterona y delta-4-androstendiona). La resistencia insulínica en la obesidad se produce por un doble mecanismo: disminución del número de receptores para la insulina y defectos específicos a nivel posreceptor, por lo tanto, el recambio de los receptores de insulina está acelerado y el número global de ellos disminuido. Si se reducen las concentraciones de insulina mediante dieta o fármacos, el número de receptores vuelve a ser normal, incluso sin cambios significativos en el grado de obesidad. Los obesos tienen resistencia insulínica ligera en el tejido adiposo y en el hígado, mientras que en el músculo esquelético la resistencia es intensa, por tanto, los sujetos delgados tienen una captación de glucosa fundamentalmente por el tejido muscular, mientras que en los obesos la captación es en los adipocitos. Está marcada resistencia insulínica en el músculo podría ser un mecanismo importante que contribuye a la perpetuación de la obesidad, ya que la transferencia de nutrientes al tejido adiposo podría causar hipertrofia e hiperplasia de este tejido. Los diferentes mecanismos fisiopatológicos por los cuales se asocia la obesidad a la enfermedad cardiovascular son complejos y no se limitan a factores como la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión arterial o la dislipidemia. También se han descrito factores que interactúan de manera indirecta, como la inflamación subclínica, la activación neurohormonal con aumento del tono simpático, las altas concentraciones de leptina e insulina, la apnea obstructiva del sueño, el intercambio aumentado de ácidos grasos libres y el depósito de grasa intramiocárdico y subepicárdico (Tabla 1). El exceso de grasa acumulado en las vísceras, relacionado con la obesidad central, es el tejido adiposo metabólicamente más activo que causa más resistencia a la insulina, hipertrigliceridemia y cambios en el tamaño de Revista CENIC Ciencias Biológicas, Vol. 47, No. 1, pp.1-11, enero-mayo, 2016. 3 partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y bajas concentraciones de lipoproteínas de alta densidad (HDL). La resistencia a la insulina causa diabetes mellitus tipo 2, condición que por sí misma puede iniciar o acelerar el proceso aterogénico por varios mecanismos adicionales, como la hiperglucemia. Tabla 1. Efectos metabólicos y cardiovasculares de la obesidad Aumento en la resistencia a la insulina Intolerancia a la glucosa, síndrome metabólico, diabetes mellitus tipo 2, aumento del tono simpático Hipertensión arterial Aumento del volumen plasmático Dislipidemia Elevación del colesterol total, de los triglicéridos, del colesterol transportado por lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), de la apolipoproteína B, de las partículas pequeñas y densas de LDL-C, disminución del colesterol transportado por lipoproteínas de alta densidad (HDL-C), disminución de la apolipoproteína A1, aumento del recambio de ácidos grasos libres Aumento en la inflamación sistémica y el estado protrombótico Anormalidad de la morfología del ventrículo izquierdo Remodelado concéntrico, hipertrofia del ventrículo izquierdo, infiltración grasa en el miocardio Disfunción endotelial Insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, muerte súbita Arritmias y ectopias ventriculares Apnea obstructiva del sueño Los mecanismos por los que el exceso de grasa causa resistencia a la insulina son complejos, involucran diferentes vías fisiopatológicas y están mediados por citocinas y otros mediadores inflamatorios, así como por niveles elevados de leptina (hormona importante en la inducción de la saciedad). La leptina tiene múltiples acciones, entre ellas posibles efectos en el aumento de la actividad simpática, que potencia la trombosis y aumenta la presión arterial y la frecuencia cardiaca. La pérdida de peso voluntaria, particularmente la disminución del tejido adiposo, resulta en una disminución de la leptina circulante. Por otra parte, se ha observado una asociación positiva entre el índice de masa corporal (IMC) y la proteína C reactiva (PCR), sin embargo, los mecanismos por los que la obesidad conlleva la elevación de la PCR no se han esclarecido totalmente. La interleucina 6 (IL-6) es una citocina que estimula la producción de PCR en el hígado, se produce y se libera al torrente sanguíneo por el tejido adiposo y se ha demostrado una fuerte correlación entre la concentración de PCR en suero y el contenido de IL-6 en el tejido adiposo, resultando interesante que la liberación de citocinas proinflamatorias (como la IL-6) por el tejido adiposo pueda estar influida por la leptina. La obesidad también está asociada con aumento en la actividad simpática, ya que los pacientes con obesidad mórbida, que generalmente tienen elevación del tono simpático, comúnmente presentan apnea obstructiva del sueño, la cual resulta en un aumento de la actividad simpática. Dicho aumento puede estar relacionado también con la acumulación de grasa en la región central del cuerpo o con estados de sedentarismo prolongado o estrés. La apnea obstructiva del sueño se caracteriza por episodios repetidos de cese de la respiración seguido de despertar súbito del sueño, se ha asociado específicamente a hipertensión arterial, enfermedad cardiaca isquémica, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, hipertensión pulmonar y arritmias cardiacas. Los pacientes con apnea obstructiva del sueño generalmente presentan factores asociados como obesidad, hipertensión e intolerancia a la insulina. Estudios longitudinales que evalúan la incidencia de enfermedad cardiovascular, así como estudios que evalúan los efectos de la terapia con presión positiva continua, indican una asociación causal entre la apnea obstructiva del sueño y diversas afecciones cardiovasculares. La apnea obstructiva del sueño induce estrés agudo y crónico que podrían predisponer a la isquemia del miocardio durante el sueño. La hipoxia aguda aumenta la vasoconstricción periférica inducida por apnea y la hipoxemia grave, la retención de CO2, la activación simpática y los aumentos repentinos de la presión arterial pueden causar igualmente isquemia del miocardio. Los pacientes con apnea obstructiva del sueño tienen un pico de incidencia de infarto de miocardio durante las horas de sueño, tiempo durante el cual la incidencia de infarto es la más baja en la población general. A largo plazo, el desarrollo de hipertensión arterial, que en inicio es nocturna y después es diurna, la producción de sustancias vasoactivas y tróficas como la endotelina, la activación de mecanismos inflamatorios y procoagulantes y el aumento de la concentración de insulina también pueden contribuir al desarrollo y la progresión de la enfermedad Revista CENIC Ciencias Biológicas, Vol. 47, No. 1, pp.1-11, enero-mayo, 2016. 4 isquémica cardiaca. En la cohorte del estudio ̈Sleep Heart Health ̈, la apnea obstructiva del sueño fue un factor de riesgo independiente de enfermedad coronaria, hallazgos confirmados por estudios prospectivos adicionales. Por otra parte, el tejido adiposo subepicárdico es una forma particular de tejido adiposo visceral depositado alrededor del corazón, primordialmente alrededor de las arterias coronarias subepicárdicas. Aunque a simple vista esa descripción podría ser sólo una curiosidad anatómica, hay evidencia de la importancia fisiológica y metabólica de dicho tejido adiposo, especialmente en la asociación con el riesgo cardiovascular y la patogenia del aterosclerosis coronaria. Estudios en cadáveres han demostrado que el peso de la grasa subepicárdica se relaciona con el peso total del corazón, y la placa aterosclerótica de las coronarias tiende a ser más prominente en el lado de las arterias en contacto con los depósitos de grasa. Otros estudios revelan que la grasa subepicárdica suministra ácidos grasos libres para la producción de energía y la síntesis de citocinas. Además, se ha demostrado que la grasa subepicárdica de pacientes con enfermedad coronaria grave es una fuente de producción de diversos mediadores de inflamación y tiene una marcada respuesta a la inflamación, independientemente del IMC o la diabetes. Es muy posible que los mediadores inflamatorios fuera de la arteria coronaria, como la inflamación subpericárdica y adventicia, contribuyan a las lesiones ateroscleróticas. Obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular Las alteraciones del perfil lipídico observadas en personas con obesidad visceral se deben a las alteraciones del homeostasis de la glucosa y la insulina. Las alteraciones más características son la hipertrigliceridemia y la disminución de colesterol transportado por lipoproteínas de alta densidad (HDL-C). Los niveles de triglicéridos > 150 mg/dL (1.7 mmol/L) y de HDL-C < 40 mg/dL (1.0 mmol/L) son dos criterios diagnósticos del síndrome metabólico. La primera se explica por el incremento en la liberación de ácidos grasos libres procedentes de los adipocitos viscerales, resistentes a la insulina. En el tejido adiposo normal la insulina ejerce un efecto antilipolítico, que es prácticamente nulo en los adipocitos viscerales, la llegada masiva al hígado de ácidos grasos libres a través del flujo portal estimula la síntesis de triglicéridos y la secreción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). El incremento de VLDL supone una mayor secreción hepática de Apo B, mientras que otro mecanismo responsable de la hipertrigliceridemia es la menor actividad de la lipoproteinlipasa que favorece la hiperlipidemia posprandial y el descenso de HDL. Otra anormalidad lipídica descrita es la aparición de partículas densas, pequeñas y muy aterogénicas de colesterol transportado por lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), se sabe que a mayor grado de insulinresistencia menor es el diámetro de dichas partículas. El incremento de las LDL pequeñas y densas, junto con el descenso de HDL, facilitado por la hipertrigliceridemia, crean las condiciones metabólicas apropiadas para el desarrollo del proceso aterógeno. Distintos estudios epidemiológicos han demostrado una estrecha relación entre la obesidad y la hipertensión arterial. Según los datos del estudio Framinghan la obesidad justifica el 78 % y el 65 % de la hipertensión en hombres y mujeres, respectivamente. Esta asociación varía con la edad, el sexo y la raza y es más fuerte en los jóvenes menores de 40 años, especialmente en varones. Un aumento del IMC de 1,7 kg/m en hombres y 1,25 en mujeres o un aumento en la circunferencia abdominal de 4,5 cm en hombres y 2,5 en mujeres suponen un incremento de 1 mmHg en la presión arterial sistólica. Entre otros mecanismos, la hiperinsulinemia, la hiperleptinemia, la hipercortisolemia, la disfunción renal, la alteración vascular, la hiperreactividad del sistema nervioso simpático y del sistema renina angiotensina y la actividad del péptido natriurético explican la hipertensión arterial en los obesos. A largo plazo la obesidad produce fallo renal con pérdida de nefronas funcionantes contribuyendo al aumento de presión arterial y creando un círculo vicioso. La obesidad pone en marcha una serie de trastornos adaptativos que individualmente y sinérgicamente producen hipertensión y otras patologías cardiovasculares. El control de la obesidad elimina el 48 % de la hipertensión en sujetos de raza caucásica y el 28 % en los de raza negra. Por otra parte, la obesidad detectada en el 60 90 % de los diabéticos tipo 2 es considerada el factor de riesgo fundamental para el desarrollo de dicha diabetes, sobre todo la obesidad de distribución central, como un factor causal de diabetes tipo 2 en sujetos genéticamente predispuestos. En primer lugar, se desarrolla una intolerancia a la glucosa y si persiste la obesidad aparece la diabetes mellitus tipo 2. Los factores más importantes para el desarrollo de diabetes serían el aumento de la oxidación lipídica y, sobre todo, la duración de la obesidad. El riesgo de padecer diabetes mellitus aumenta a partir de un IMC de 22 kg/m, además, hay que tener en cuenta que la mayoría de los fármacos empleados en el tratamiento de la diabetes tipo 2 como insulina, sulfunilureas y tiazolidindionas producen aumento de peso como efecto secundario. Aunque la mejoría del control metabólico es mayor en sujetos que pierden mucho peso, se puede objetivar disminución de los niveles glucémicos con pérdidas del 5 10 % de peso. Sin embargo, algunos pacientes, sobre todo aquellos con diabetes mellitus de larga evolución, no presentan mejoría asociada a la pérdida de peso. También la obesidad se asocia a diversos cambios en el sistema de coagulación y fibrinolítico. Las personas con obesidad tienen mayores concentraciones de fibrinógeno, factor VII, factor VIII, factor de von Willebrand y PAI-1(inhibidor del plasminogeno) y aumento en la adhesividad plaquetaria que los sujetos delgados. Se ha postulado que la obesidad induce cambios en la hemostasis y la fibrinolisis a través de diversos mecanismos, como un estado inflamatorio aumentado con los consecuentes aumento de fibrinógeno, resistencia a la insulina y Revista CENIC Ciencias Biológicas, Vol. 47, No. 1, pp.1-11, enero-mayo, 2016. 5 disfunción endotelial (factores de von Willebrand y VIII) y por la regulación de la producción de PAI-1 por el tejido adiposo o por efecto de varias citocinas, hormonas y factores de crecimiento. Además, algunos estudios epidemiológicos señalan que la asociación entre obesidad y cambios en los factores de la coagulación podría limitarse a la distribución central de la grasa y no al IMC, con posibles interacciones con la resistencia a la insulina. Complicaciones cardiovasculares de la obesidad La obesidad, junto con el sobrepeso, es el factor de riesgo cardiovascular más común en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio. Más de dos tercios de los pacientes con enfermedad coronaria tienen sobrepeso u obesidad, sin embargo, el progreso que se ha observado en los últimos 30 años en el control de algunos factores de riesgo cardiovascular, como tabaquismo y dislipidemia en pacientes con enfermedad coronaria, no se ha reflejado en el manejo del sobrepeso. Los pacientes obesos con enfermedad coronaria son generalmente 10 años más jóvenes que aquellos con peso normal y son más propensos a la dislipidemia, la hipertensión arterial y un estilo de vida sedentario que los pacientes con peso normal, por lo que representan una oportunidad única para implementar intervenciones de prevención secundaria. La aterosclerosis coronaria probablemente se inicia o se acelera por diversos mecanismos potenciados por la obesidad, como el tono simpático incrementado, el aumento en la circulación de ácidos grasos libres, el aumento del volumen intravascular con aumento del estrés en la pared vascular, inflamación y cambios en la naturaleza de las lipoproteínas que las hacen más aterogénicas. Como ya se ha mencionado, es posible que la apnea obstructiva del sueño sea un mediador en esta asociación. El estado protrombótico en sujetos con obesidad probablemente contribuya al inicio de eventos coronarios agudos y la resistencia a la insulina puede ser otro mediador entre obesidad y enfermedad cardiovascular, particularmente en individuos con síndrome metabólico. Se ha propuesto que la prevalencia de obesidad podría ser en parte causa del aumento de la incidencia de insuficiencia cardiaca en las décadas recientes, no sólo por el incremento paralelo de ambas enfermedades, sino por la evidencia epidemiológica que las liga. Las personas con obesidad tienen el doble de riesgo de sufrir insuficiencia cardiaca que los sujetos con un IMC normal y los pacientes con grados avanzados de obesidad que sufren insuficiencia cardiaca sin una causa identificable de disfunción del ventrículo izquierdo son diagnosticados de cardiomiopatía por obesidad. Durante varios años se creyó que la obesidad podría causar insuficiencia cardiaca sólo a través de mecanismos intermediarios como hipertensión arterial o enfermedad coronaria, pero algunos esudios han demostrado que otros factores podrían estar implicados en el origen de la cardiomiopatía relacionada con obesidad. Por ejemplo, existe la hipertrofia ventricular izquierda asociada a la obesidad, que no puede explicarse sólo por el aumento de la presión arterial. Estudios experimentales y clínicos han demostrado un aumento en la prevalencia de fibrosis del miocardio que es proporcional al grado de obesidad y se asocia a degeneración celular e inflamación. Además, la obesidad también se ha asociado con la disfunción diastólica, la cual representa el 50 % de los casos de insuficiencia cardiaca. Estudios recientes han demostrado también que en pacientes con obesidad central pueden desarrollarse infiltración grasa del miocardio, que después puede evolucionar a fibrosis y deterioro diastólico o sistólico del ventrículo izquierdo. La prevalencia de fibrilación auricular, al igual que la de obesidad, ha aumentado de manera significativa en los últimos años. El aumento en la prevalencia de fibrilación auricular podría atribuirse al envejecimiento de las poblaciones combinado con el mejor pronóstico de los pacientes con hipertensión, enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca, afecciones que aumentan el riesgo de fibrilación auricular. Diversos estudios indican que la obesidad puede causar o favorecer la aparición de fibrilación auricular. Un metaanálisis que incluyó 16 estudios con 123 000 pacientes, evaluó el impacto de la obesidad en la fibrilación auricular y demostró que los obesos tienen un 50 % más riesgo de fibrilación auricular y que el riesgo se incrementa a medida que aumenta el IMC. Algunos estudios clínicos indican que la obesidad se asocia a muerte súbita. Aunque el progreso a insuficiencia cardiaca puede ser la causa más común de muerte en pacientes que tienen cardiomiopatía por obesidad, se ha comunicado también que la muerte súbita es más común en pacientes obesos aparentemente sanos que en sujetos delgados. Estudios electrofisiológicos han demostrado en sujetos con obesidad un aumento en la irritabilidad eléctrica que puede desencadenar la aparición de arritmias ventriculares, incluso en ausencia de disfunción ventricular o insuficiencia cardiaca clínica. En el estudio de Framingham, la tasa anual de muerte súbita cardiaca en obesos fue cerca de 40 veces mayor que en la población no obesa. Otros mecanismos fisiopatológicos podrían estar implicados también en la asociación entre obesidad y muerte súbita o arritmias ventriculares. Hay correlación directa entre el intervalo QT corregido y el IMC. Igualmente, la prevalencia y el número de potenciales evocados tardíos anormales, factores asociados con un riesgo elevado de muerte súbita, están aumentados en sujetos con obesidad mórbida. La presencia de potenciales tardíos en obesos podría ser secundaria a los cambios bien conocidos de la cardiomiopatía por obesidad, como fibrosis, infiltración de grasa y de células mononucleadas e hipertrofia de los miocitos. Revista CENIC Ciencias Biológicas, Vol. 47, No. 1, pp.1-11, enero-mayo, 2016. 6 Los sujetos con obesidad tienen en general una frecuencia cardiaca más rápida y una disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca, debido a las anormalidades en el balance simpático y vagal que se registra en sujetos obesos, factores relacionados con el aumento del riesgo de muerte súbita. La relación entre el IMC y la incidencia de enfermedad coronaria es directa, sin embargo, una vez manifestada la enfermedad coronaria, la asociación entre IMC y su pronóstico se hace más compleja. Esto se ha definido como la paradoja de la obesidad pues, contra lo que se espera, diversos estudios han demostrado que sujetos con enfermedad coronaria establecida y sobrepeso u obesidad leve tienen mejor pronóstico que sujetos con peso normal o bajo. Estos hallazgos se confirmaron en un metaanálisis que evaluó a más de 250 000 pacientes con enfermedad coronaria. La paradoja de la obesidad se ha explicado de diferentes maneras, ya que valores bajos de IMC se relacionan con poca masa magra, un estado conocido como sarcopenia. Los pacientes con sarcopenia tienen poca resistencia al ejercicio, escaso consumo de VO2 y otras características comúnmente asociadas a mayor mortalidad. Debido a que el IMC no puede diferenciar entre la masa muscular y la grasa, es posible que los sujetos con enfermedad coronaria y sobrepeso moderado u obesidad tengan más masa muscular preservada y una vez que el IMC llega a valores muy altos, que reflejan mejor la adiposidad corporal, la paradoja de la obesidad no existe. Un metaanálisis que usó información individual de pacientes provenientes de cinco cohortes, ha demostrado que la obesidad central en individuos con enfermedad coronaria no muestra ninguna asociación paradójica, sino una relación directa entre obesidad central y mortalidad. Estos hallazgos también respaldan el concepto de que las medidas de obesidad central son mejores marcadores de riesgo cardiovascular relacionado con la grasa, sobre todo en pacientes con enfermedad coronaria. Diagnóstico de la obesidad La evaluación médica inicial tiene como objetivo identificar a los individuos con sobrepeso u obesidad, así como a aquellos en riesgo de padecerlos que se pueden beneficiar con la pérdida de peso. En el estudio de la población con sobrepeso y obesidad, la historia clínica es fundamental para investigar los hábitos de vida, de alimentación y de actividad física; evaluar el riesgo actual y futuro de comorbilidad; e investigar la disposición de cambios de comportamiento del paciente y de su familia. Al evaluar a los pacientes con sobrepeso y obesidad, se debe realizar una historia clínica específica para determinar la etiología de la obesidad; investigar la historia familiar de obesidad; los factores de riesgo cardiovascular; la comorbilidad asociada; los estilos de vida, con énfasis en el estado nutricional y los hábitos de actividad física. Durante el interrogatorio del paciente con sobrepeso y obesidad es prioritario identificar la edad de inicio de la obesidad, los periodos de máximo incremento del peso y los factores precipitantes, así como excluir las causas secundarias e investigar las enfermedades y las condiciones asociadas. Se recomienda documentar en el expediente la siguiente información: estatura, peso, índice de masa corporal, circunferencia de la cintura, signos vitales, hábitos de actividad física y alimentaria, historia familiar de obesidad, antecedente de tabaquismo y/o alcoholismo, empleo de medicina alternativa y síntomas de apnea del sueño, enfermedad cardiovascular y articular. Además, se debe investigar el empleo de fármacos que interfieran con la pérdida de peso: antiinflamatorios no esteroideos, antagonistas del calcio, insulina, inhibidores de la proteasa, sulfonilureas, tiazolidinedionas, valproato de sodio, gapapentina, amitriptilina, paroxetina, risperidona, olanzapina, clozapina y esteroides. Los estudios bioquímicos deben incluir biometría hemática completa, perfil de lípidos, pruebas de función hepática, glucosa sérica en ayunas, creatinina sérica, electrólitos séricos (potasio, calcio y magnesio) y examen general de orina. Clasificación del sobrepeso y la obesidad No fue hasta hace un par de décadas que el IMC se convirtió en la herramienta más usada para el diagnóstico de la obesidad, definida como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros. Los valores del IMC son independientes de la edad y se aplican para ambos sexos; tienen una correlación positiva con el porcentaje de grasa corporal y son predictores de riesgo cardiovascular. Si bien el punto de corte en 30 kg/m tiene una especificidad de 92 % para diagnosticar obesidad y una sensibilidad de 50 % para identificar la adiposidad, se debe interpretar con cautela, ya que el IMC no es una medida directa de la adiposidad. Dado que el IMC y sus percentiles son continuos (al igual que los niveles de grasa corporal), pueden ser imprecisos para clasificar el sobrepeso y la obesidad. El cálculo del IMC se debe emplear como una estimación práctica para clasificar a los adultos con bajo peso, sobrepeso u obesidad (Tabla 2). Para definir el sobrepeso en la población adulta, la OMS recomienda utilizar como punto de corte 25 kg/m y para obesidad 30 kg/m, umbral seleccionado debido a que la curva de mortalidad en diversos estudios epidemiológicos demostró un aumento en ese punto. Es aconsejable calcular el IMC por lo menos una vez al año y cuantas veces sea necesario durante la vigilancia de un paciente con sobrepeso u obesidad y educar a los pacientes acerca de su IMC y los riesgos asociados con este. Revista CENIC Ciencias Biológicas, Vol. 47, No. 1, pp.1-11, enero-mayo, 2016. 7 A pesar de la utilidad clínica del IMC, es importante tener claro que la masa grasa y la masa libre de grasa pueden ser afectadas por variaciones en el agua corporal, la masa ósea y el tejido muscular, por lo que es prudente hacer un diagnóstico de la obesidad y el sobrepeso con base en la medida del porcentaje de la grasa corporal. Diversos estudios demuestran que los umbrales estándar de IMC para definir la obesidad subestiman la grasa corporal, un IMC ≥ 30 tiene una sensibilidad del 50 % para detectar exceso de grasa, lo que significa que la mitad de los individuos con alto porcentaje de grasa corporal no seán considerados obesos. Además, debido a que los cálculos de IMC usan peso total en el denominador, algunos sujetos con masa muscular preservada y poca grasa son diagnosticados con sobrepeso. Por otro lado, el IMC no tiene en cuenta la distribución de la grasa corporal, así que algunos individuos que presentan peso normal o leve sobrepeso, pero con una distribución anormal de la grasa corporal podrían estar en alto riesgo de eventos cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2 y mortalidad total al no ser considerados en riesgo según estos criterios. La índice cintura /cadera se ha usado como una medida sustituta para la distribución de grasa corporal en la evaluación de las consecuencias de salud asociadas a obesidad, las medidas de obesidad central son de gran ayuda en el momento de mejorar la evaluación del riesgo relacionado con la obesidad, ya que generalmente se refiere al incremento de grasa abdominal. Sin embargo, algunos investigadores han señalado que también se refiere a la disposición troncal o axial de la grasa, que incluye grasa visceral y subcutánea del abdomen, el tórax y los segmentos proximales de las extremidades superiores. La obesidad central está relacionada con exceso de grasa visceral, que parece ser la grasa metabólicamente más activa y causa resistencia a la insulina, hipertrigliceridemia, partículas pequeñas de LDL y baja concentración de HDL, elementos considerados proaterogénicos. Se han propuesto diferentes métodos para medir la circunferencia abdominal, algunos incluyen el perímetro de la pared abdominal por encima del borde superior de la cresta iliaca, otros usan la cicatriz umbilical como punto de referencia y algunos investigadores han usado la medida de circunferencia abdominal más grande, sin tomar en cuenta su ubicación. Todos estos métodos se correlacionan con la cantidad total de grasa visceral en gramos medida con técnicas más precisas como la tomografía computarizada o la resonancia magnética. La circunferencia de la cadera se mide a nivel de los trocánteres mayores o en la circunferencia mayor a nivel de los glúteos y los intervalos estándares para definir obesidad central (Tabla 2). Tabla 2. Criterios diagnósticos para obesidad y obesidad central según diferentes métodos Categoría Índice de masa corporal (kg/m)